Genética e medicina personalizada: a próxima página da medicina?

Nos últimos anos, surgiu um novo "conceito-grife" na medicina alcunhado medicina personalizada. Nesse conceito, a abordagem e cuidados médicos seriam plenamente customizados e específicos para cada indivíduo. Essa abordagem individualizada e personalizada poderia ser utilizada em todos os aspectos da saúde, desde criar um esquema especial de vacinação, até estratégias de vigilância individualizada, consultas médicas direcionadas ou mesmo medicamentos específicos para cada indivíduo.

O que outrora parecia filme de ficção científica parece ganhar realidade com o avanço da genética, já que caminha a largos passos o melhor conhecimento do genoma e de como as variações genéticas modificam a resposta de cada indivíduo frente às doenças. Seguindo esse conceito, não é difícil imaginar que cada indivíduo poderia, já desde o nascimento, ganhar o seu "mapa da vida", determinando quais são seus maiores risco de saúde, a melhor dieta, o melhor esporte, o melhor medicamento e, quem sabe, a época provável de sua morte...

Deixando de lado a ficção e o pavor (pelo menos o do autor) de poder ter uma vida totalmente determinada (ou personalizada), fato é que a medicina personalizada pode trazer benefícios. Alguns deles já seriam factíveis com as tecnologias vigentes, enquanto que outros estariam muito próximos de um pleno desenvolvimento, como enumerados a seguir. Primeiramente, seria possível classificar indivíduos em grupos de risco para desenvolvimento de determinadas doenças (por exemplo: câncer, diabetes, hipertensão) e adotar estratégias específicas de seguimento médico. Também poderíamos prever reação adversa a determinados medicamentos ou mesmo se um medicamento seria eficaz em determinado indivíduo.

No entanto, esse novo conceito pode entrar em conflito com outra vertente amplamente difundida e adotada na prática médica: a medicina baseada em evidência.

Medicina baseada em evidência

Há algum tempo que a medicina é regida por essa outra visão filosófico-científica conhecida como medicina baseada em evidências. Nesta abordagem, as medidas terapêuticas e preventivas são adotadas baseadas em pesquisas clínicas e literatura médica bem fundamentadas.

Um exemplo desta abordagem é a suplementação de ácido fólico no primeiro trimestre de gestação por todas as gestantes ou realização de triagem de câncer de mama em mulheres acima dos 50 anos (para uma melhor revisão sobre o assunto, acesse brilhante texto no blog do seu médico da família).

A medicina baseada em evidência utiliza-se, muitas vezes, de raciocínios lógicos e matemáticos que pesam os riscos e benefícios das ações em saúde através de grandes estudos populacionais (i. e., não individualizados). Dessa forma, ajuda a decidir se determinado tratamento, prevenção ou estratégia de seguimento pode fazer mais bem do que mal nos indivíduos a partir de dados populacionais.

Medicina baseada em evidência X medicina personalizada

Essa grande dicotomia foi retratada nesta semana por um editorial no The Journal of the American Medical Association (acesse aqui). O conflito entre as duas vertentes seria suspender um tratamento que é amplamente recomendado pela literatura médica por não ser eficaz ou trazer malefício para determinado indivíduo. Além disso, ainda não existe evidência (!) de que o conceito medicina personalizada possa trazer mais benefícios do que malefícios.

Medicina personalizada: conceito novo ou volta ao passado?

Há séculos que a medicina sempre fora unicamente alicerçada por uma forte relação entre o médico e o paciente e, neste sentido, totalmente individualizada e nada mais. Com o desenvolvimento tecnológico, o distanciamento entre médico e paciente e o surgimento da medicina populacional baseada em evidência, ela deixou de ser centrada no indivíduo (i. e., o paciente). Ironicamente, o mesmo avanço tecnológico pode, enfim, trazer a medicina de volta a seus primórdios: a velha página da medicina.

Vigilância contra o câncer de pulmão em fumantes

Vigilância contra o câncer de pulmão em fumantes: será que vale a pena?

É de grande conhecimento geral que os indivíduos que fumam têm risco muito aumentado de desenvolver câncer de pulmão ao longo da vida. O risco varia diretamente com a quantidade de cigarros fumados por dia e o tempo de tabagismo.

Em pesquisa publicada no prestigioso The New England Journal of Medicine (acesse aqui), pesquisadores americanos avaliaram se uma estratégia de vigilância para câncer de pulmão em indivíduos que fumam poderia detectar tumores precocemente e, dessa maneira, aumentar as suas chances de sobrevivência frente à doença. O curioso é que a estratégia de vigilância incluía, justamente, tomografias computadorizadas de tórax com baixas doses de radiação. Como vimos em postagem anterior, a exposição à tomografia computadorizada foi relacionada a maior risco de desenvolvimento de câncer.

Na pesquisa, que envolveu 33 grandes centros médicos dos Estados Unidos, mais de 50.000 fumantes sem sintomas ou sinais de doença e com idade entre 55 e 74 anos foram divididos em dois grupos: em um deles, todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada de tórax anual, enquanto no outro, os participantes realizaram radiografia de tórax anual. Os pacientes foram acompanhados por três anos.

A frequência de exame alterado para os que realizaram tomografia foi de 27%, enquanto que para os que realizaram radiografia foi de 9%. A grande questão é a seguinte: quantos pacientes realmente tinham câncer?

O câncer de pulmão foi diagnosticado, após confirmação com uso de técnicas invasivas ou cirúrgicas, em somente 4% dos indivíduos com tomografia alterada e em 7,7% nos indivíduos com radiografia alterada. Em números absolutos, 1,1% do total de indivíduos que realizou tomografia tinha câncer de pulmão, enquanto que o câncer foi identificado em 0,7% de todos que realizaram radiografia de tórax.

Podemos concluir, dessa maneira, que a tomografia computadorizada foi mais sensível na detecção de tumores de pulmão. No entanto, houve grande número de falsos positivos (indivíduos com exame alterado, mas que não apresentam câncer), levando a grande número de exames confirmatórios invasivos e caros.

Crítica

A vigilância (i. e. realizar exame em pessoas sem sintomas ou sinais de doença com o objetivo de detectar precocemente uma doença) para câncer de pulmão em indivíduos que fumam provocou grande número de "alarmes falsos", já que a grande maioria das pessoas com o exame (tomografia ou radiografia) alterado não apresentou o câncer. Esses "falsos alarmes" criaram uma grande demanda por procedimentos de confirmação diagnóstica, como novos exames, biópsias e cirurgias. Além disso, o ônus psicológico, familiar e social das pessoas postas na situação de suspeita de câncer de pulmão também deve ser considerado. O estudo também não demonstrou claramente se realizar esse tipo de vigilância prolonga a vida dos indivíduos.

Em suma, a vigilância contra o câncer de pulmão em fumantes vale a pena? Acredito que ainda é muito cedo   para concluir. Fato é que a melhor maneira de evitarmos o câncer de pulmão é parar de fumar! Uma medida muito mais barata, acessível e com resultados garantidos.

Tomografia computadorizada aumenta risco de câncer

Tomografia computadorizada aumenta risco de câncer, mas o quão relevante é isso?

Em estudo publicado ontem no British Medical Journal (acesse a íntegra no site), pesquisadores australianos avaliaram o impacto da realização de tomografia computadorizada no desenvolvimento do câncer. A tomografia computadorizada é um exame de imagem que utiliza radiação ionizante para avaliar diferentes estruturas do corpo.

A radiação ionizante é sabidamente indutora de mutações genéticas quando administrada em altas doses. Dessa forma, a exposição a esta pode induzir a formação de tumores (veja nossa postagem prévia). Os cientistas pioneiros a utilizarem a radiação ionizante em pesquisas no início do século passado foram, também, os primeiros a sofrerem os seus efeitos biológicos: muitos desenvolveram alterações hematológicas, queimaduras de pele e mucosas e, após vários anos, câncer.

A dose de radiação utilizada em exames de imagem, como a tomografia, é ínfima quando comparada com a dose a que os cientistas foram expostos, ou mesmo quando comparada à dose de radiação a qual foram expostos alguns moradores de Goiânia-GO em 1987 (para os que não se recordam, alguns moradores de uma comunidade carente foram expostos ao césio-137; acesse reportagem do UOL).

Será que doses baixas de radiação ionizante podem aumentar o risco de desenvolver câncer anos depois da exposição?

Os pesquisadores australianos avaliaram cerca de 11 milhões de pessoas nascidas entre 1985 e 2005 e compararam a incidência de câncer entre as pessoas que realizaram tomografia computadorizada um ano antes do diagnóstico de câncer e as pessoas que não realizaram o exame. A incidência de câncer foi 24% maior no grupo de pacientes que realizou a tomografia.

Os pesquisadores também observaram que quanto mais jovem o indivíduo ou quanto maior o número de tomografias realizadas, maior a incidência de câncer. Os tipos de câncer associados à irradiação foram vários, incluindo leucemia e outros tumores de linhagem sanguínea, melanoma, tumores intestinais, trato urinário, cérebro, tireóide, dentre outros.

Os autores concluem que a tomografia computadorizada deve ser realizada somente quando estritamente necessária, tomando-se precaução em utilizar a menor dose de radiação possível.

Crítica

Esse estudo australiano avaliou o risco de desenvolver câncer após a exposição a baixas doses de radiação ionizante e concluiu que houve um aumento de 24% na incidência de tumores nos expostos. No entanto, mesmo com esse aumento significativo, o risco absoluto continua baixo tanto para indivíduos expostos à tomografia quanto para não expostos: 48,4 e 39/100.000 pessoas/ano, respectivamente. Dessa maneira, seriam necessárias a realização de cerca de 4.000 exames de tomografia para a ocorrência de um único caso de câncer decorrente da exposição à radiação.

A tomografia computadorizada continua sendo uma importante ferramenta diagnóstica na atualidade. Ainda é exame insubstituível em várias situações e, quando bem indicada, pode salvar vidas. Cabe à equipe médica definir em cada situação distinta se o exame trará mais benefícios do que malefícios.

Câncer de mama hereditário

Câncer de mama hereditário: o que você faria?

Recentemente, a atriz Angelina Jolie expôs sua intimidade ao relatar, em artigo para o jornal The New York Times (leia a íntegra no site), que era portadora de uma síndrome genética que aumenta a chance do desenvolvimento de câncer: a síndrome do câncer de mama hereditário ligado ao gene BRCA1. O assunto levantou muita polêmica, já que a atriz, mesmo não apresentando evidência do desenvolvimento do câncer de mama, optou em realizar mastectomia (retirada da mama) preventiva. O tema também abre espaço para uma discussão mais profunda sobre esse tipo de câncer, seus fatores de risco ambientais e também os fatores de risco genéticos.

Fatores de risco do câncer de mama
Temos dois tipos principais de fatores que aumentam muito a chance de desenvolver câncer de mama. O primeiro deles é genético e está envolvido no câncer de mama hereditário: alterações genéticas herdadas predispõem a um grande aumento da chance de que o tecido mamário sofra a cascata de eventos genéticos (i. e. mutações) que leva ao câncer. Destacamos, nesse contexto, as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2: os produtos codificados por estes genes participam do controle do reparo do DNA.

Nós somos expostos a todo tempo a estímulos ambientais que geram mutação no DNA de nossas células. A natureza criou mecanismos que monitoram mutações e, frente a elas, reparam o DNA. Os produtos codificados por BRCA1 e BRCA2 funcionam nesse sentido: policiam danos ao DNA e acionam a nossa maquinaria de reparo. Isso acontece a todo tempo e na grande maioria das células, especialmente nas células da mama e ovário. Mesmo quando esse sistema de checagem e reparo do DNA do qual participam BRCA1 e BRCA2 está em pleno funcionamento, existem falhas. O câncer de mama é consequência dessas falhas.

Quando herdamos (i. e. recebemos de nossos genitores) alterações nos genes BRCA1 ou BRCA2, o mecanismo de monitoração e reparo do DNA pode ser comprometido. É exatamente isto que ocorre na síndrome do câncer de mama hereditário: alterações herdadas nestes genes aumentam a chance do desenvolvimento do câncer ao longo da vida. Essa chance varia de 60 a 80% até os 60 anos de idade. Outros tipos de tumores também são associados a alterações nesses genes: a chance de desenvolver câncer de ovário pode chegar a cerca de 50% até os 60 anos.

O outro fator de risco ao desenvolvimento do câncer de mama é ambiental, envolve características pessoais e estilo de vida: número de gestações e partos (quanto mais partos, menor a chance de desenvolver câncer), amamentação (quanto mais tempo a mulher amamentou, menor a chance de desenvolver câncer), idade de menarca e menopausa (menopausa precoce e menarca tardia diminuem risco), uso de álcool (aumenta risco), uso de anti-concepcionais orais (aumenta risco), reposição hormonal (aumenta risco).

Agora que você já entende parte dos mecanismo que levam ao desenvolvimento do câncer de mama, entende melhor o que é o câncer de mama hereditário e o que é o câncer de mama esporádico (que não está associado a síndrome genética que predispõe ao câncer).

Quando suspeitar de câncer de mama hereditário?

O câncer de mama hereditário deve ser suspeitado quando houver muitos casos na família, várias gerações afetadas, indivíduos com mais de um tipo de câncer e idade precoce de aparecimento de câncer (antes dos 50 anos).

O que você faria?

Angelina Jolie optou por realizar a retirada das mamas como medida preventiva, já que sua chance de desenvolver o câncer pode checar a 80% até os 60 anos de idade. A atriz foi muito criticada (injustamente, a meu ver) pela mídia brasileira por sua opção. E você: se fosse portador de alteração genética que lhe conferisse chance de 80% ao longo da vida, o que faria?

Síndromes familiais de predisposição ao câncer

Síndromes familiais (ou hereditárias) de predisposição ao câncer

Muitas famílias possuem vários membros que desenvolvem câncer de órgãos específicos e em idade precoce. Este fato (i. e. agregação familial de determinados tipos de câncer de início precoce) pode ser decorrente de síndromes familiais de predisposição ao câncer, que são doenças genéticas que aumentam a chance dos indivíduos afetados desenvolver câncer ao longo da vida.

Existem várias síndromes familiais neste contexto, como as síndromes Li-Fraumeni, Lynch, Cowden, ataxia-telangiectasia, Bloom, Costello, Fanconi, melanoma hereditário, neoplasia endócrina múltipla, neurofibromatose, Peutz-Jeghers, polipose adenomatosa familial, Lynch, retinoblastoma hereditário, Rothmund-Thomson, esclerose tuberosa, von Hippel-Lindau, Werner, xeroderma pigmentosum, tumor de Wilms hereditário e câncer de mama hereditário relacionado aos genes da família BRCA.

Nas últimas semanas, ganhou grande destaque da mídia nacional e internacional o fato da atriz Angelina Jolie afirmar, publicamente, ser portadora de alteração genética no gene BRCA1 e que optara por realizar a retirada da mama (mastectomia) como medida preventiva (vale lembrar que Angelina não desenvolveu o câncer de mama) frente ao grande risco futuro de desenvolver câncer de mama.

E você, o que faria frente à situação enfrentada por Angelina Jolie? O câncer de mama hereditário será o assunto de nossa próxima postagem.

A genética do câncer

A genética do câncer

O que é o câncer do ponto de vista da genética

Todos os tipos de câncer são decorrentes de uma série de alterações genéticas consecutivas de células normais. Essas alterações vão ocorrendo ao longo do tempo, em cascata de eventos independentes, determinando, desta maneira, a perda de mecanismos de controle celular normais. A célula alterada (i. e. mutada) pode começar a funcionar de maneira errática, iniciar processo de divisão celular incontrolada e invadir outros tecidos. O câncer é o grupo de células que sofreu essa cascata de alterações genéticas, perdeu o funcionamento normal e adquiriu a capacidade de invadir outros tecidos.

Essa cascata de alterações que origina o câncer pode ocorrer em qualquer órgão de qualquer pessoa. Existem muitos fatores de risco, como o estilo de vida, tabagismo, obesidade, dentre outros, que aumentam a chance da cascata do câncer acontecer. Também existem importantes fatores genéticos familiais que aumentam muito a chance de indivíduos de determinadas famílias desenvolverem o câncer ao longo da vida. São estas as síndromes genéticas de predisposição ao câncer. Este será o assunto de nossa próxima postagem.

Até breve.